送信後も表示が送信中のままになる不具合が生じているようで、只今サーバ調整中です。送信ボタンが廻り続けていても、送信はできているようなので再度の送信は必要ございません。 (※必須項目漏れなどで先に進まない場合は、赤文字で注意表記が出ます。) ご不便をおかけしますが、よろしくお願いします。
※商品の詳細はプレゼント告知ページか、本誌32ページをご覧ください。 ※商品の当選は発送をもってかえさせて頂きます。 個人情報について※ご入力いただいた個人情報は、商品の発送および編集の参考、イベントのご連絡(希望者のみ)以外に使用することはありません。また漏洩防止等の対策は万全を期して取り扱います。
■「ソニー生命/5年ごと利差配当付学資保険」の資料請求・ご相談申し込みについて (必須) 学資保険の資料が欲しい 詳しい説明を聞きたい 資料請求・ご相談申し込み不要
欲しいプレゼント番号 (必須) A.ティファール ホームベーカリー ホーム&バゲット B.ソニーAVCHDデジタルハイビジョン“ハンディカム”HDR-CX270V(プレミアムホワイト) C.ママ&キッズ UVライトベール日焼け止め用乳液 D.キュレル 皮脂トラブルケアトライアルキット E.ヒルトン東京 ランチブッフェ無料ペアご招待券 F.発達障害児のためのことば・かずの練習帳 3冊セット
何故その商品を選んだのか (必須) 美容に興味がある 以前から欲しい商品があったから ママが自分で使いたい 家族が欲しがっている又は家族にあげたい 商品が豪華だから 商品が実用的だから デザインが気に入ったから その他 その他の理由:
お名前 (必須)
ふりがな (必須)
郵便番号 (必須)
住所 (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
性別 (必須) 男性 女性
年齢 (必須)
子ども (必須) いる いない
お子様がいらっしゃる場合にお答えください。
お子様の年齢
お子様の性別 男 女 男女共
「ゲンキのモト」をどこで入手しましたか? (必須) 薬セイジョー ドラッグセガミ セイジョー通信 幼稚園 保育園 ジャパンケアサービスグループ 病院・クリニック その他 まだ入手していない
入手先の店舗名・園名・教室名・医院名など
ゲンキのモトイベント情報をEメールでご連絡してもよいですか。 はい いいえ
ゲンキのモトや、そのサイトに関して、もしあれば一言お書きください。 要望、おすすめの病院やドクター、ここが面白かった、残念、など感想でも。
アンケートにお寄せいただいたご意見は、今後の企画運営の向上や改善の為の参考にさせていただきます。 ご応募ありがとうございました。
※つけたチェック項目のチェックが消えたら送信成功です。送信後も残っている場合は必須項目に漏れがあります。
商品の詳細は プレゼント告知ページ にて
このページのトップへ
ゲンキのモトとは?